2 - 35. Rendszerhibák egy hibás rendszerben: Raktárkészlet légszomjra

Az epizódról

A COVID-járvány idején Magyarország több mint tizenhatezer lélegeztetőgépet vásárolt, miközben az ország tényleges intenzív ellátási kapacitása ennek csak töredékét tudta volna használni. Egy friss Index-cikk és az egyik érintett döntéshozó nyilatkozatai apropóján nem egy ember felelősségét próbáljuk megfejteni, hanem azt vizsgáljuk, hogyan születhet meg egy ilyen léptékű döntés egy egész rendszerben.

Ki dönti el, mire van valóban szükség egy országos válsághelyzetben? Hol van a szakmai kontroll? Mit jelent valójában a kapacitásbővítés, és miért nem ugyanaz, mint sok gépet vásárolni? Mi történik akkor, ha egy rendszer gyors reagálást vár el, de nincs benne megfelelő visszacsatolás, utólagos értékelés és tanulás?

Az epizódban nem bűnbakot keresünk. Éppen ellenkezőleg: abból indulunk ki, hogy egy ekkora történet nem magyarázható el egyetlen emberrel. A lélegeztetőgépek beszerzésétől eljutunk a katasztrófatervezésig, a szakmai döntési láncokig, a politikai felelősségig és ahhoz az egyszerűnek tűnő kérdéshez, hogy egy válság után képes-e egy rendszer azt mondani: ezt jól csináltuk, ezt rosszul, és legközelebb így fogjuk jobban.

Mert a rendszerhiba nem attól rendszerhiba, hogy valaki hibázik. Hanem attól, hogy ugyanaz a rendszer újra elő tudja állítani ugyanazt a hibát.